Pisa, ………………

CONFERIMENTO DI INCARICO DI MISSIONE
Si autorizza il Prof./Dott.
cognome e nome	
residente a	
in servizio presso	con qualifica di 	
a compiere la seguente missione con rimborso:         □ analitico       □ forfetario	
località 	Prov.	
specificare scopo (in caso di partecipazione a convegno indicare la durata dell’evento)	
	
da effettuarsi a mezzo:    □ treno   □ aereo   □ auto   □ mezzo a noleggio                                  	
con inizio il giorno	alle ore	per la durata di giorni	
ulteriori condizioni e/o limitazioni	
fondo su cui addebitare la spesa:	

richiesta di autorizzazione a servirsi di mezzi straordinari di trasporto (art. 4 Regolamento Missioni)	
Il sottoscritto chiede di essere autorizzato a servirsi della propria autovettura/mezzo a noleggio/taxi extraurbano con la seguente motivazione:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
modello autovettura............................................... targa....................................
 Alimentazione:  Benzina     GPL     Gasolio    Metano     Altro (esempio: auto elettrica)
Il richiedente dichiara di essere in regola con la polizza di assicurazione del proprio mezzo e di sollevare l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità circa l’uso di tale veicolo.	
	Il Richiedente
______________________	

Ricorrendo le condizioni previste dall’Art. 4, comma 5, del Regolamento per le Missioni approvato dal CA del 27/07/99, si autorizza l’uso dei mezzi straordinari di trasporto 	
	Il Direttore 
Prof. Giorgio Levi
________________________	

Riservato a studenti e laureandi
Lo scopo della missione è coerente con gli obietti formativi del curriculum dello studente/laureando 

Il Responsabile del corso di studio
____________________________	

IL TITOLARE DEL FONDO

		IL DIRETTORE
Prof. Giorgio Levi

_______________________________	

PER ACCETTAZIONE
 (Art.2 comma 8 del Regolamento)
Firma dell’incaricato a svolgere la missione